障害福祉サービス・障害児通所支援の申請様式 最終更新日：2025年10月10日 印刷 障害福祉サービス 居宅介護（身体介護・家事援助等） 重度訪問介護 同行援護 行動援護 重度障害者等包括支援 療養介護 生活介護 短期入所 施設入所支援 自立訓練（機能訓練・生活訓練・宿泊型） 就労移行支援 就労継続支援（A型・B型） 就労定着支援 就労選択支援 自立生活援助 共同生活援助 地域移行支援 地域定着支援※詳しい内容や利用に係る費用、手続きの方法については、「 障害福祉サービス・障害児通所支援について」をご覧ください。申請に必要な書類 【障害福祉(1)】支給申請書兼利用者負担額減額・免除申請書（PDF：656.1キロバイト） ※両面印刷 【障害福祉(2)】支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除変更申請書（PDF：656.9キロバイト） ※両面印刷 【障害福祉(3)】世帯状況・収入等申告書（PDF：295.2キロバイト） 【障害福祉(4)】計画相談支援給付費支給申請書（PDF：251.4キロバイト） 【障害福祉(5)】計画相談支援事業所届出書（PDF：247.7キロバイト） 【障害福祉(6)】利用者負担上限額管理依頼（変更）届出書（PDF：275.1キロバイト） 【障害福祉(7)】申請内容変更届書（PDF：255.7キロバイト） 【障害福祉(8)】受給者証返還届出書（PDF：82.7キロバイト） 【障害福祉(9)】受給者証再交付申請書（PDF：264.4キロバイト） ※受給者証交付申請はインターネットからもできます。「こちら（外部リンク）」をクリックするか、スマートフォンでQRコードを読み取りご申請ください。その他関係する書類 【障害福祉(10)】送付先異動・廃止届（PDF：93キロバイト） 【障害福祉(11)】施設利用申込書（PDF：107.1キロバイト） ※両面印刷 【障害福祉(12)】施設利用辞退届（PDF：60.9キロバイト） 【障害福祉(13)】情報提供に係る同意書（転入前自治体へ）（PDF：52.1キロバイト） 【障害福祉(14)】情報提供に係る同意書（転出先自治体へ）（PDF：55.1キロバイト） 【障害福祉(15)】18歳未満サービス利用時の児童相談所長宛て同意書（PDF：51.9キロバイト） サービス事業所用各種届出書等 【障害福祉(16)】過誤調整依頼書（エクセル：38キロバイト） 【障害福祉(17)】契約内容報告書（エクセル：42.5キロバイト） 【障害福祉(18)】障害福祉サービス受給者証事業所記入欄（七～九）（PDF：24キロバイト） 【障害福祉(19)】障害福祉サービス受給者証事業所記入欄（十～十二）（PDF：25.8キロバイト） 【障害福祉(20)】モニタリング実施月変更届出書（エクセル：33.8キロバイト） 【障害福祉(21)】「介護保険被保険者」の障害福祉サービスの利用にかかる理由書（ワード：25.5キロバイト） ※両面印刷 【障害福祉(22)】就労移行支援及び就労継続支援における在宅でのサービス利用届出書（ワード：34キロバイト） ※両面印刷 ※(22)の詳細は、「就労系障害福祉サービスでの在宅利用の取扱い」をご覧ください。 【障害福祉(23)】休職中の就労系障害福祉サービス利用にかかる意見書（雇用先企業用）（ワード：35キロバイト） 【障害福祉(24)】休職中の就労系障害福祉サービス利用にかかる意見書（主治医用）（ワード：37キロバイト） 【障害福祉(25)】休職中の就労系障害福祉サービス利用にかかる理由書 （相談支援事業所・申請者用）（ワード：37.5キロバイト） ※(23)~(25)の詳細は、「休職中の障害福祉サービス（就労移行支援事業、就労継続支援事業等）の利用について」をご覧ください。障害児通所支援 児童発達支援 医療型児童発達支援 放課後等デイサービス 保育所等訪問支援 居宅訪問型児童発達支援 ※詳しい内容や利用に係る費用、手続きの方法については、「障害福祉サービス・障害児通所支援について」 をご覧ください。申請に必要な書類 【障害児通所(1)】支給申請書兼利用者負担額減額・免除申請書（PDF：613.2キロバイト） ※両面印刷 【障害児通所(2)】支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除変更申請書（PDF：613.8キロバイト） ※両面印刷 【障害児通所(3)】障害児相談支援給付費支給申請書（PDF：250.7キロバイト） 【障害児通所(4)】障害児相談支援依頼（変更）届出書（PDF：248.4キロバイト） 【障害児通所(5)】利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書（PDF：273.7キロバイト） 【障害児通所(6)】申請内容変更届出書（PDF：255.8キロバイト） 【障害児通所(7)】受給者証返還届出書（PDF：82.7キロバイト） 【障害児通所(8)】受給者証再交付申請書（PDF：260.7キロバイト） ※受給者証交付申請はインターネットからもできます。「こちら（外部リンク）」をクリックするか、スマートフォンでQRコードを読み取りご申請ください。その他関係する書類 【障害児通所(9)】送付先異動・廃止届（PDF：93キロバイト） 【障害児通所(10)】情報提供に係る同意書（転入前自治体へ）（PDF：52.1キロバイト） 【障害児通所(11)】情報提供に係る同意書（転出先自治体へ）（PDF：55.1キロバイト） 【障害児通所(12)】支給量変更に伴う状況確認書（PDF：174.8キロバイト） ※両面印刷サービス事業所用各種届出書等 【障害児通所(13)】過誤調整依頼書（エクセル：38キロバイト） 【障害児通所(14)】契約内容報告書（エクセル：32.9キロバイト） 【障害児通所(15)】障害児通所受給者証事業所記入欄（PDF：18.8キロバイト） 【障害児通所(16)】モニタリング実施月変更届出書（エクセル：33.8キロバイト）
」をご覧ください。