●介護保険課　各種申請書

＜各種申請書共通＞
 委任状（エクセル：11.8キロバイト） 




 ＜保険料係＞
 介護保険被保険者証等再交付申請書（エクセル：57キロバイト） 
 住所地特例届出書（エクセル：33.6キロバイト） 
 介護保険施設入・退所連絡票 （エクセル：23.2キロバイト）
 介護保険料(徴収猶予・減免)申請書（エクセル：57キロバイト） 
 納付額明細請求書（エクセル：99.7キロバイト） 
 介護保険　送付先異動届 （エクセル：32.6キロバイト）

＜介護給付係＞
　【旧措置・負担限度額認定申請書】

•  旧措置特定施設入所者減額申請書 （ワード：22.7キロバイト）

•  負担限度額認定申請書及び記入例（エクセル：64.2キロバイト） 
   同意書及び記入例（エクセル：55.5キロバイト） 
   負担限度額認定申請に必要なもの（PDF：893.6キロバイト） 



• 
  
•   【居宅サービス計画作成依頼書】
•  計画作成依頼（変更）等届出書 （ワード：27.2キロバイト）
  
• 
  
  
  
• 　【住宅改修・福祉用具申請書】
  

•  福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）（エクセル：25.1キロバイト） 
   福祉用具購入費支給申請書（償還払用）（エクセル：26.3キロバイト） 
   住宅改修費支給申請書（受領委任払用） （エクセル：24.1キロバイト）
   住宅改修費支給申請書（償還払用） （エクセル：32.7キロバイト）

　【住宅改修様式】
 住宅改修が必要な理由書 （エクセル：31.5キロバイト）
 受領委任払承諾書（第5条：様式第2号） （ワード：21キロバイト）
 住宅改修承諾書（所有者） （ワード：14.6キロバイト）
 住宅改修承諾書（住宅管理者） （ワード：18.3キロバイト）
 住宅改修事前承諾書（償還払） （ワード：20キロバイト）
 見積書・内訳書（標準様式） （エクセル：15.4キロバイト）
 窓口払い用ハガキ （ワード：19.5キロバイト）
 八代市介護保険住宅改修の手引き（PDF：767.9キロバイト） 

　【受領委任払契約書】
 福祉用具購入　受領委任払契約書 （ワード：18.8キロバイト）
 受領委任払事業者登録届出書様式（第4条：様式第1号） （ワード：20.9キロバイト）
 住宅改修受領委任払契約書 （ワード：20キロバイト） 

　【住宅改造】
 住宅改造（調査票等） （エクセル：438キロバイト）

　【過誤】
 過誤調整依頼書（通常過誤処理） （エクセル：16.8キロバイト）
 過誤調整依頼書（同月過誤処理） （エクセル：17.3キロバイト）
 同月過誤処理依頼書 （ワード：13.7キロバイト）
 過誤事由コード （PDF：207キロバイト）

• 
  
  　【高額介護サービス費】

•  高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（エクセル：42.4キロバイト） 
   介護保険基準収入額適用申請書 （エクセル：30キロバイト）

• 　【軽度認定者福祉用具申請書】

•  福祉用具使用申請書（軽度認定者用）（エクセル：24.5キロバイト） 
   意見書・チェックリスト （エクセル：23.9キロバイト）

• 
  

　【有料老人ホーム等入居者への生活援助に関する理由書】

•  有料老人ホーム等入居者への生活援助に関する理由書（エクセル：61キロバイト） 




• 　【短期入所サービス連続利用】

•  短期入所サービス連続利用申出書（エクセル：20.1キロバイト） 



• 
  

   【同居家族がいる場合の生活援助算定確認シート】
 同居家族がいる場合の生活援助算定確認シート（ワード：21.4キロバイト） 
 【記載例】同居家族がいる場合の生活援助算定確認シート（ワード：40.1キロバイト） 

•    【厚生労働大臣が定める回数を超える訪問介護に係る居宅サービス計画書等の届出書】

•  厚生労働大臣が定める回数を超える訪問介護届出書（ワード：19.2キロバイト） 
   参考：介護保険最新情報vol.652 （PDF：175.2キロバイト）

・法人申出様式　 社福の軽減登録申出書（法人） （エクセル：39.5キロバイト）

・個人軽減申請様式　　 制度概要 （エクセル：16.4キロバイト）

   　　(1) 申請書（ワード：27.8キロバイト） 

　   　(2) 調査票 （ワード：23.3キロバイト）

 介護保険利用者負担額減額・免除申請書 （エクセル：32.2キロバイト）

•  課税状況等の調査に係る同意書（ワード：17.5キロバイト） 

• 
  
  • 
    
    ＜事業所指導係＞
    【事故報告書】

• •  介護保険事業者事故報告書（エクセル：74.3キロバイト） 

  
  

• 
  
  
＜審査認定係＞

•  介護保険　要介護・要支援　認定申請書（エクセル：92キロバイト） 
•  申請取り下書 （エクセル：18.1キロバイト）
•  おむつ使用証明書.doc （PDF：69.1キロバイト）
•  情報提供　様式第1号2（事業者用） （ワード：25.4キロバイト）
•  情報提供（入所判定用） （ワード：20.2キロバイト）
•  情報提供（本人・代理人） （エクセル：27.4キロバイト）

　 「高齢者支援課各種申請書」

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