介護保険課　各種申請書

• ●介護保険課　各種申請書　

＜各種申請書共通＞

•  委任状 （エクセル：11.5キロバイト）

• ＜保険料係＞
•  介護保険被保険者証等再交付申請書 （エクセル：71.7キロバイト）
•  住所地特例届出書 （エクセル：31.9キロバイト）
•  介護保険施設入・退所連絡票 （エクセル：23.2キロバイト）

 介護保険料(徴収猶予・減免)申請書 （エクセル：36.3キロバイト）

•  納付額明細請求書 （エクセル：57.2キロバイト）
•  介護保険　送付先異動届 （エクセル：32.6キロバイト）

＜介護給付係＞

•  旧措置特定施設入所者減額申請書 （ワード：55キロバイト）
•  負担限度額認定申請書および記入例 （エクセル：71.6キロバイト）
•  同意書 （エクセル：34.5キロバイト）
•  同意書記入例 （エクセル：53キロバイト）
   
• 【居宅サービス計画作成依頼書】
•  居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （ワード：23キロバイト）
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  　【住宅改修・福祉用具申請書】
•  福祉用具購入費支給申請書（受領委任払） （エクセル：48キロバイト）
•  住宅改修費支給申請書（受領委任払） （エクセル：46.5キロバイト）
•  住宅改修・福祉用具購入費支給申請書（償還払） （エクセル：72.5キロバイト）

　【住宅改修様式】

•  住宅改修が必要な理由書 （エクセル：61.5キロバイト）
•  受領委任払承諾書（第5条：様式第2号）.doc （ワード：37.0キロバイト）
•  住宅改修承諾書（所有者） （ワード：28キロバイト）
•  住宅改修承諾書（住宅管理者用） （ワード：31キロバイト）
•  住宅改修事前承諾書（償還払） （ワード：41.5キロバイト）
•  見積書・内訳書【例】 （エクセル：34.5キロバイト）
•  窓口払い用ハガキ （ワード：49キロバイト）
•  八代市介護保険住宅改修の手引き （ワード：87.5キロバイト）

　【受領委任払契約書】

 福祉用具購入　受領委任払契約書 （ワード：30キロバイト）

 事業者登録届出書（第4条：様式第1号）.doc （ワード：39.5キロバイト）

 住宅改修受領委任払契約書 （ワード：31キロバイト）

　【住宅改造】

•  住宅改造（調査票等） （エクセル：2.22メガバイト）
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  　【過誤】
•  過誤調整依頼書 （エクセル：37キロバイト）
•  過誤調整依頼書（同月過誤処理） （エクセル：38キロバイト）
•  同月過誤処理依頼書 （ワード：13.5キロバイト）
•  過誤事由コード （PDF：207キロバイト）
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  　【高額介護サービス費】

•  高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 （ワード：53キロバイト）
•  介護保険基準収入額適用申請書 （エクセル：30キロバイト）

• 　【軽度認定者福祉用具申請書】
•  福祉用具使用申請書 （エクセル：62.5キロバイト）

 チェックリスト（様式集） （エクセル：36キロバイト）

•  介護保険事業者事故報告書 （ワード：39.5キロバイト）

•  八代市版質問票 （ワード：17.6キロバイト）

•  通院等乗降介助における家族等の同乗に関する申請書 （エクセル：36.5キロバイト）

•  同居家族がいる場合の生活援助算定確認シート （ワード：189.5キロバイト）

・法人申出様式　 社福の軽減登録申出書（法人） （エクセル：39.5キロバイト）
・個人軽減申請様式　 制度概要 （エクセル：42.5キロバイト）

   　　(1) 申請書 （ワード：79.5キロバイト）

　　　(2) 調査票.doc （ワード：62.5キロバイト）

　【住宅改修支援事業補助金関係】

 住宅改修支援事業補助金交付申請書（居宅） （ワード：37キロバイト）

•  住宅改修支援事業補助金交付申請書（包括） （ワード：37.5キロバイト）

 介護保険利用者負担額減額・免除申請書 （エクセル：32.2キロバイト）
•  課税状況等の調査に係る同意書 （ワード：17キロバイト）


＜審査認定係＞
•  介護保険　要介護・要支援　認定申請書（令和3年4月以降申請書） （エクセル：91キロバイト）

   申請取り下書 （エクセル：37.5キロバイト）

•  おむつ使用証明書.doc （PDF：69.1キロバイト）
•  情報提供　様式第1号2（事業者用） （ワード：54.5キロバイト）
•  情報提供（入所判定用） （ワード：37キロバイト）
•  情報提供（本人・代理人用） （エクセル：44.5キロバイト）

　 「高齢者支援課各種申請書」