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地域密着型サービス・居宅介護支援事業所の指定に関する様式集

最終更新日:
 

地域密着型サービス・居宅介護支援事業所の指定に関する様式

 令和6年4月1日から介護保険サービス事業所等の指定(更新)や指定内容の変更、事業所の廃止・休止や再開などの様式を厚生労働大臣が定める様式及び標準様式に見直しました。
 

1.指定(更新)申請書

 新規の指定申請と指定の更新申請とでは、様式が異なりますのでご注意ください。
  ・エクセル 指定申請書(別紙様式第二号(一)) 別ウィンドウで開きます(エクセル:32キロバイト)
 

2.変更届出書

 指定の内容に変更があった場合に使用する様式です。
 サービスの種類や変更内容によって添付書類が異なりますので、添付書類一覧を確認のうえ、必要な書類を添付してください。
  ・エクセル 変更届出書(別紙様式第二号(四)) 別ウィンドウで開きます(エクセル:23.7キロバイト)
  ・PDF 変更届出添付書類一覧 別ウィンドウで開きます(PDF:158.3キロバイト)



3.廃止・休止・再開の届出

 事業所を廃止・休止・再開する場合に使用する様式です。
 休止中の事業所を再開する場合は、市条例で定める基準を満たすかどうかを確認する必要がありますので、事前にご相談ください。
  ・エクセル 廃止・休止届出書(別紙様式第二号(三)) 別ウィンドウで開きます(エクセル:23.8キロバイト)

 

4.添付書類

 指定(更新)申請書や変更届出書に添付が必要な書類です(変更届の場合、チェックリストは不要)。
 サービスの種類などにより、必要な書類が異なりますので、ご注意ください。
 
 (1)付表・提出書類チェックシート
  ・エクセル 付表第二号(一)定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所(添付書類・チェックリスト) 別ウィンドウで開きます(エクセル:26.2キロバイト)
  ・エクセル 付表第二号(十一)指定居宅介護支援事業所 別ウィンドウで開きます(エクセル:17.4キロバイト)

 (2)標準様式(勤務表等)


5.加算等

 事業所が取得する加算の有無を届ける様式です。

 「別紙3-2」の体制届と合わせて提出してください。
  令和6年6月から様式が一部変更されますのでご注意ください。
  ・令和6年5月サービス提供分まで
  ・令和6年6月サービス提供分から


6.その他の様式

 ・「八代市介護予防・日常生活支援総合事業」に関する様式はこちら別ウィンドウで開きます(別ウィンドウで開きます)をご覧ください。
 ・サービスの開始・変更・廃止などがあった場合、介護保険法の規定のほか、老人福祉法の規定による届け出が必要になる場合があります。
  内容の詳細及び届出様式はこちら別ウィンドウで開きます(別ウィンドウで開きます)をご覧ください。
 ・指定基準や介護報酬に関する質問はこちら別ウィンドウで開きます(外部リンク)からお願いします。(別ウィンドウで質問専用フォームが開きます)



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(ID:21870)
八代市役所   〒866-8601  熊本県八代市松江城町1-25   Tel:0965-33-4111(代)     
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