様式第1号(第3条関係)

　　　八代市災害時協力事業所登録届

年　　月　　日　
　八代市長　様

　八代市災害時協力事業所としての登録を受けたいので、八代市災害時協力事業所登録制度要綱第3条第1項の規定により下記のとおり届け出ます。
　なお、届出の際には、八代市が行う契約及び行政手続等における暴力団等の排除に関する合意書に基づく関係機関への照会を実施することに同意し、照会に必要な役員名簿を提出します。
公開情報	ふりがな
企業名又は団体名	　	
	住所(所在地)	　	
	電話番号	　	FAX番号	　	
非公開情報	業種又は活動内容	　	
	従業員数又は会員数	　	
	ふりがな
代表者名	　	
	役員名簿	※別添名簿を添付してください。	
	担当部署及び担当者(連絡先)	　	
協力活動種別	1　人的援助　　2　物品援助　　3　サービス等の提供	
公開情報	　　　　　　　　　　　　　　1　人的援助	
	協力可能人数
活動内容	　　　　［　　　　　］人程度	
		　	
	　　　　　　　　　　　　　　2　物品援助	
	物品の種類、品名数量等	　	
	　　　　　　　　　　　　　　3　サービス等の提供	
	避難所施設等の提供、資機材等の支援その他協力できる内容	　	
公開情報の八代市ホームページでの公表	1　希望する

2　希望しない