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地域密着型サービス・居宅介護支援申請書

最終更新日:
(1)指定の申請 
(2)指定更新の申請
  ※添付書類
   ・夜間対応型訪問介護
    ワード 付表1-1 (夜間対応型訪問介護) 別ウィンドウで開きます(ワード:51キロバイト)
    ワード 付表1-2 (夜間対応型訪問介護 所在地以外) 別ウィンドウで開きます(ワード:36.5キロバイト)
      ワード 別添(夜間対応型訪問介護指定申請に係る添付書類一覧) 別ウィンドウで開きます(ワード:56キロバイト)
   ・認知症対応型通所介護
    ワード 付表2-1(認知症対応型通所介護 単独型・通所型) 別ウィンドウで開きます(ワード:52.5キロバイト)
    ワード 付表2-2(認知症対応型通所介護 共用型) 別ウィンドウで開きます(ワード:55キロバイト)
    ワード 付表2-3(認知症対応型通所介護 所在地以外) 別ウィンドウで開きます(ワード:37キロバイト)
      ワード 別添(認知症対応型通所介護指定申請に係る添付書類一覧) 別ウィンドウで開きます(ワード:61.5キロバイト)
   ・小規模多機能型居宅介護
    ワード 付表3-1(小規模多機能型居宅介護) 別ウィンドウで開きます(ワード:66キロバイト)
           ワード 付表3-2(小規模多機能型居宅介護 所在地以外) 別ウィンドウで開きます(ワード:42キロバイト)
         ワード 別添(小規模多機能型居宅介護指定申請に係る添付書類一覧) 別ウィンドウで開きます(ワード:66キロバイト)
   ・認知症対応型共同生活介護
    ワード 付表4(認知症対応型共同生活介護) 別ウィンドウで開きます(ワード:57.5キロバイト)
      ワード 別添(認知症対応型共同生活介護指定申請に係る添付書類一覧) 別ウィンドウで開きます(ワード:63キロバイト)
   ・地域密着型特定施設入居者生活介護
    ワード 付表5(地域密着型特定施設入居者生活介護) 別ウィンドウで開きます(ワード:59キロバイト)
          ワード 別添(地域密着型特定施設入居者生活介護に係る添付書類一覧) 別ウィンドウで開きます(ワード:50.5キロバイト)
   ・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
    ワード 付表6(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護) 別ウィンドウで開きます(ワード:76キロバイト)
      ワード 別添(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護指定申請に係る添付書類一覧) 別ウィンドウで開きます(ワード:67キロバイト)
   ・定期巡回随時対応型訪問介護看護
    ワード 付表7-1(定期巡回随時対応型訪問介護看護) 別ウィンドウで開きます(ワード:56キロバイト)
      ワード 別添(定期巡回随時対応型訪問介護看護指定申請に係る添付書類一覧) 別ウィンドウで開きます(ワード:58.5キロバイト)
   ・看護小規模多機能型居宅介護
    ワード 付表8-1(看護小規模多機能型居宅介護) 別ウィンドウで開きます(ワード:76.5キロバイト)     

           ワード 別添(看護小規模多機能型居宅介護指定申請に係る添付書類一覧) 別ウィンドウで開きます(ワード:59.5キロバイト)

   ・地域密着型通所介護
    ワード 付表9-1(地域密着型通所介護) 別ウィンドウで開きます(ワード:102キロバイト)
        ワード 別添(地域密着型通所指定申請に係る添付書類一覧) 別ウィンドウで開きます(ワード:62キロバイト)
  •    ・居宅介護支援
    エクセル 付表13(居宅介護支援) 別ウィンドウで開きます(エクセル:40キロバイト)
      ワード 別添(居宅介護支援申請に係る添付書類一覧) 別ウィンドウで開きます(ワード:55.5キロバイト)

  
  ※参考様式
       ファイル 参考様式1-1(勤務一覧様式 夜間対応型訪問介護) 別ウィンドウで開きます(ファイル:158.3キロバイト)
           ファイル 参考様式1-2(勤務一覧様式 認知症対応型通所介護) 別ウィンドウで開きます(ファイル:140キロバイト)
           ファイル 参考様式1-3(勤務一覧様式 小規模多機能型居宅介護) 別ウィンドウで開きます(ファイル:149.9キロバイト)
           ファイル 参考様式1-4(勤務一覧様式 認知症対応型共同生活介護) 別ウィンドウで開きます(ファイル:148.7キロバイト)
           ファイル 参考様式1-5(勤務一覧様式 地域密着型特定施設入居者生活介護) 別ウィンドウで開きます(ファイル:233.8キロバイト)
           ファイル 参考様式1-6(勤務一覧様式 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護) 別ウィンドウで開きます(ファイル:338.6キロバイト)
           ファイル 参考様式1-8(勤務一覧様式 看護小規模多機能型居宅介護) 別ウィンドウで開きます(ファイル:147.1キロバイト)
           ファイル 参考様式1-9(勤務一覧様式 地域密着型通所介護) 別ウィンドウで開きます(ファイル:143.8キロバイト)
           ファイル 参考様式1-10(勤務一覧様式 居宅介護支援) 別ウィンドウで開きます(ファイル:125.8キロバイト)
    ワード 参考様式2(管理者経歴書) 別ウィンドウで開きます(ワード:41キロバイト)
    エクセル 参考様式3(平面図) 別ウィンドウで開きます(エクセル:18.5キロバイト)
    エクセル 参考様式4(居室面積一覧表) 別ウィンドウで開きます(エクセル:23キロバイト)
    ワード 参考様式5(設備・備品等一覧表) 別ウィンドウで開きます(ワード:28.5キロバイト)
    ワード 参考様式8(サービス提供実施単位一覧表) 別ウィンドウで開きます(ワード:34キロバイト)    

      エクセル 参考様式9(誓約書) 別ウィンドウで開きます(エクセル:609.1キロバイト)

    エクセル 参考様式10_介護支援専門員一覧 別ウィンドウで開きます(エクセル:12.7キロバイト)

    ワード 参考様式11(運営推進会議) 別ウィンドウで開きます(ワード:33キロバイト) 

  ※加算関係提出書類様式    

    エクセル 別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 別ウィンドウで開きます(エクセル:29キロバイト)

      エクセル 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 別ウィンドウで開きます(エクセル:1.71メガバイト)


 

(3)指定辞退の届出  
  届出内容に変更があった場合は、変更が生じた日から10日以内に必要書類を提出してください。

(5)廃止・休止・再開の届出
  廃止・休止の場合は、廃止・休止の日の1か月前までに、また、再開の場合は、再開した日から10日以内に必要書類を提出してください。
  ・サービスの開始・変更・廃止等の場合、介護保険法の届出と別に老人福祉法の届出が必要な場合がありますので、確認をお願いします。
      (老人福祉法の届出)http://www.city.yatsushiro.lg.jp/kiji00313431/index.html
 
    ・八代市のみで地域密着型サービス(予防を含む)を行う法人は、業務管理体制の届出が必要です。
  ワード 業務管理体制の整備に係る自己点検報告書 別ウィンドウで開きます(ワード:41.5キロバイト)
  

 
    
 
 

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八代市役所   〒866-8601  熊本県八代市松江城町1-25   Tel:0965-33-4111(代)     
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