【呼吸器機能に障がいのある難病患者等の方用】
八代市日常生活用具給付等事業意見書＜ネブライザー/電気式たん吸引器＞

住　所	八代市	
氏　名		
生年月日	　　　　　年　　　月　　　日（　　　歳）	
生活の場所	□	自宅
□	病院・施設（名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　）
退院・退所予定日（　　　　年　　　月　　　日）	
身体障害者手帳	□	無
□	有　　　種　　級
（障がい名）	
指定難病名		
必要な用具	□　ネブライザー（吸引器）
□　電気式たん吸引器（ネブライザー一体型を含む。）	
呼吸器機能の病態（詳細に）		
指定難病と呼吸器機能障がいの関連性（注）	□	無
□	有　
具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
（注）指定難病に起因し、【参考】の条件を満たす場合で、かつ現状・病状から当該用具が必要であると認められる場合に給付いたします。
呼吸器機能の病態が指定難病に起因しない場合は、給付対象となりません。	

上記のとおり用具が必要であると診断する。　　
　　年　　月　　日
医療機関名
医療機関所在地
医師氏名

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【参考】　八代市日常生活用具給付等事業別表（第４条、第６条、第１１条関係）
種　目	対象者	
ネブライザー（吸引器）	呼吸器機能がい３級以上又は同程度の身体障がい者（児）であって、必要と認められる者及び呼吸器機能に障がいのある難病患者等	
電気式たん吸引器（ネブライザー一体型を含む。）		

＜難病患者様のうち、ネブライザー/電気式たん吸引器の給付対象となる方＞
次の①～④のすべてを満たす方
①	在宅の方
②	指定難病の方
③	ネブライザーまたは電気式たん吸引器が必要な病態の方
④	指定難病と呼吸器機能の障がいに因果関係が認められる方