○八代市地域密着型サービス事業者等指導及び監査実施要綱
平成19年11月28日
告示第104号
(目的)
第1条 この告示は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条、第78条の7、第83条、第115条の17及び第115条の27の規定に基づき、地域密着型サービス、居宅介護支援、地域密着型介護予防サービス若しくは介護予防支援を行う事業者若しくはその従業者又はこれらの者であった者(以下「地域密着型サービス事業者等」という。)に対して行う介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係るサービス(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関する指導及び監査について、基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(指導の基本方針)
第2条 指導は、地域密着型サービス事業者等に対し、厚生労働大臣が定める介護給付等対象サービスの取扱い及び介護報酬の請求等に関する事項について、その内容を周知徹底するとともに、改善の必要があると認められる事項については、適正な運用を求めることを目的として実施するものとする。
(指導計画)
第3条 指導は、各年度において、次に掲げる事項について作成する指導計画に基づき実施する。
(1) 当該年度の指導方針
(2) 指導の対象となる地域密着型サービス事業者等
(3) 重点指導項目その他指導の実施に関し必要な事項
(指導形態)
第4条 指導は、集団指導又は運営指導により行うものとする。
(1) 集団指導 全ての地域密着型サービス事業者等
(2) 運営指導 次に掲げる地域密着型サービス事業者等
ア 八代市指定地域密着型サービス事業所等の指定等に関する要綱(平成18年八代市告示第52号)第2条第1項に規定する申請により指定を受けた日から2年以内又は同告示第4条に規定する更新の申請により指定の更新を受けた日から当該指定の有効期間内にある地域密着型サービス事業者等
イ 国民健康保険団体連合会、介護給付等対象サービスの利用者若しくはその家族等からの情報提供又は内部告発を受けて、運営指導が必要と認められる地域密着型サービス事業者等
ウ その他特に運営指導が必要と認められる地域密着型サービス事業者等
2 前項の規定にかかわらず、指導の対象となる地域密着型サービス事業者等が本市以外に所在する場合は、当該地域密着型サービス事業者等の所在する市町村の指導をもって本市における指導があったものとみなす。
(1) 集団指導 次に掲げる区分に応じそれぞれ次に定める方法等
ア 実施通知 指導の対象となる地域密着型サービス事業者等を決定したときは、あらかじめ集団指導の日時、場所、出席者、指導内容等を文書により通知する。
イ 集団指導の内容 介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求の内容、制度改正及び過去の指導事例等について、年1回以上、講習等を行う。この場合において、オンライン等(オンライン会議システム、ホームページ等をいう。以下同じ。)の活用による動画の配信等により実施することができる。
(2) 運営指導 次に掲げる区分に応じそれぞれ次に定める方法等
ア 実施通知 指導の対象となる地域密着型サービス事業者等を決定したときは、あらかじめ運営指導 の根拠及び目的、日時、場所、指導担当者、出席者、準備すべき書類等を文書により通知する。ただし、指導の対象となる事業所において高齢者虐待が疑われている等の理由により、あらかじめ通知したのでは当該事業所の日常におけるサービスの提供状況を確認することができないと認められる場合は、指導開始時に当該通知を行う。
イ 運営指導の形態 運営指導は、次に掲げる区分に応じそれぞれ次に定める指導を、原則として、実地に行う。この場合における当該指導の実施については、効率的な実施の観点から、それぞれ分割して実施することも差し支えないものとする。
(ア) 介護サービスの実施状況指導 個別サービスの質(施設及び設備並びに利用者等に対するサービスの提供状況を含む。)に関する指導
(イ) 最低基準等運営体制指導 基準等に規定する運営体制に関する指導((ウ)に関するものを除く。)
(ウ) 報酬請求指導 加算等の介護報酬の請求の適正実施に関する指導
エ 指導方法 運営指導は、関係者から関係書類等を基に説明を求め面談方式で行う。なお、施設及び設備や利用者等のサービス利用状況以外の実地でなくても確認できる内容(最低基準等運営体制指導及び報酬請求指導に限る。)の確認については、情報セキュリティの確保を前提としてオンライン等を活用することができる。活用に当たっては、地域密着型サービス事業所等の過度な負担とならないよう十分に配慮する。
オ 運営指導の留意点 運営指導の実施に当たっては、次に掲げる区分に応じそれぞれ次に定める事項について留意するものとする。
(ア) 所要時間の短縮等 運営指導の所要時間については、確認項目を踏まえることで、一の地域密着型サービス事業所等当たりの所要時間をできる限り短縮し、地域密着型サービス事業所等と本市双方の負担を軽減し、運営指導の頻度向上を図ること。
(イ) 同一所在地等の運営指導の同時実施 同一所在地又は近隣に所在する地域密着型サービス事業所等に対する運営指導については、できるだけ同日又は連続した日程で行う等により効率化を図ること。
(ウ) 関連する法律に基づく監査の同時実施 老人福祉法等介護保険法に関連する法律に基づく監査との合同実施については、地域密着型サービス事業所等の状況も踏まえた上で、自治体の担当部門間で調整を行い、同日又は連続した日程で行うことを一層推進すること。
(エ) 運営指導で準備する書類等 運営指導において準備する文書は、原則として、前年度から直近の実績に係るものとし、地域密着型サービス事業所等に対して運営指導の事前又は当日に提出を求める資料及び書類の写等については1部とすること。また、地域密着型サービス事業所等において作成、保存等が行われている各種書面について、当該書面に代えて電磁的記録により管理されている場合は、ディスプレイ上で内容を確認することとし、別途、印刷した書類等の準備又は提出は求めないこと。
(オ) 利用者等の記録等の確認 利用者等へのサービスの質を確認するためにその記録等を確認する場合は、特に必要と判断する場合を除き、対象は原則として3人以内とすること。ただし、居宅介護支援事業所については、原則として介護支援専門員1人当たり1人又は2人の利用者についてその記録等を確認すること。
2 運営指導を実施中に次の各号のいずれかに該当する状況を確認したときは、運営指導を中止し、直ちに監査を行い、事実関係の調査及び確認を行うものとする。
(1) 市町村が定める介護給付等対象サービスの事業の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準に従っていない状況が著しいと認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(2) 介護報酬の請求について、不正を行っていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(3) 不正の手段による指定等を受けていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(4) 高齢者虐待等により、利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
3 運営指導の結果、改善を要すると認められた事項については、後日、当該地域密着型サービス事業者等に対して文書による運営指導結果の通知を行うとともに、改善報告書の提出を求めるものとする。
(指導に当たっての留意点)
第7条 指導は、厚生労働省が定める指導に関するマニュアルに基づき行うものとし、特に次に掲げる事項に留意するものとする。
(1) 高圧的な言動は控え、改善が必要な事項に対する指導、より良いケア等を促す助言等については、地域密着型サービス事業所等との共通認識が得られるよう留意すること。
(2) 適正な事業運営等に関し効果的な取組を行っている地域密着型サービス事業所等については、積極的に評価し、他の地域密着型サービス事業所等へも紹介する等介護サービスの質の向上に向けた指導を行うこと。
(3) 運営指導は、基準等に基づき行うものとし、担当職員の主観に基づく指導、当該地域密着型サービス事業所等に対する前回の指導内容と根拠なく大きく異なる指導等は行わないこと。
(4) 運営指導における個々の指導に当たっては、具体的な状況、理由等を聴取し、根拠規定、その趣旨・目的等について懇切丁寧な説明を行うこと。
(5) 運営指導の際、地域密着型サービス事業所等の出席者については、必ずしも事前に通知した者に限定することなく、実情に詳しい従業者又は地域密着型サービス事業所等を経営する法人の労務・会計等の担当者が同席することは差し支えないこと。
(指導後の措置等)
第8条 指導の結果、第10条に掲げる監査の選定基準に該当する場合又は正当な理由がなく指導の拒否があった場合は、監査を実施するものとする。
(監査の基本方針)
第9条 監査は、地域密着型サービス事業者等に対し、介護給付等対象サービスの内容及び介護報酬の請求等について不正又は不当が疑われる場合等において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとるために実施するものとする。
(監査の選定基準)
第10条 監査は、次の各号のいずれかに該当する場合に行うものとする。
(1) 第6条第2項各号に掲げる状況を確認したとき。
(2) 指導した事項について改善がみられないとき。
(3) 前2号に掲げるもののほか、市長が監査を行う必要があると認めるとき。
(監査方法等)
第11条 監査の対象となる地域密着型サービス事業者等を決定したときは、あらかじめ監査の根拠規定、日時、場所、監査担当者、出席者、準備すべき書類等を文書により通知するものとする。ただし、緊急に監査を実施する必要があると判断したときは、監査の当日に文書又は口頭により当該通知をすることができる。
2 市長は、監査の実施に当たっては、事前に、関係する保険者及び監査の対象である地域密着型サービス事業者等を指定している全ての市町村長に情報提供を行い、必要に応じ同時に監査を実施する等の連携を図るものとする。
3 監査の結果、次条第1項第1号に規定する勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日、当該地域密着型サービス事業者等に対して文書による監査結果の通知を行うとともに、改善報告書の提出を求めるものとする。
(行政上の措置)
第12条 監査の結果に基づく行政上の措置は、次のとおりとする。
(1) 法第78条の9、第83条の2、第115条の18又は第115条の28の規定による勧告又は命令
(2) 法第78条の10、第84条、第115条の19又は第115条の29の規定による指定の取消し又は指定の全部若しくはその一部の効力の停止(以下「指定の取消し等」という。)
2 市長は、指定の取消し等の措置を行ったときは、法第78条の11、第85条、第115条の20及び第115条の30の規定に基づき、速やかにその旨を熊本県知事に届け出るとともに、これを公示するものとする。
(経済上の措置)
第13条 勧告、命令又は指定の取消し等を行った場合において、介護報酬の全部又は一部につき法第22条第3項の規定による不正利得の返還金(以下「返還金」という。)の徴収を行う必要があるときは、国民健康保険団体連合会に連絡し、地域密着型サービス事業者等に支払うべき介護報酬の額から当該返還金の額を控除するよう求めるものとする。ただし、これにより難い場合は、返還金を地域密着型サービス事業者等から直接本市に返還するよう求めるものとする。
2 返還金の徴収の対象となる介護報酬に係る被保険者の自己負担額に過払いが生じている場合は、地域密着型サービス事業者等に対し、当該自己負担額を被保険者に返還するよう指導するとともに、被保険者等に対し、その旨を通知するものとする。
(その他)
第14条 この告示に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。
附則
この告示は、公布の日から施行する。
附則(平成21年3月27日告示第46号)
この告示は、平成21年5月1日から施行する。
附則(平成30年3月23日告示第14号)
この告示は、平成30年4月1日から施行する。
附則(令和3年3月24日告示第48号)
この告示は、令和3年4月1日から施行する。
附則(令和4年5月9日告示第76号)
この告示は、公布の日から施行する。